Imprimez cette page, faites remplir les deux documents, puis remettez-les en version papier lors de la première séance. L'autorisation parentale ne concerne que les personnes mineures. Depuis la fenêtre d'impression, vous pouvez également choisir « Enregistrer au format PDF ».
Comité de Quartier du Chemin Bas d'Avignon
Quartier du Chemin-Bas-d'Avignon — 30000 Nîmes
À remplir par le médecin.
Je soussigné, docteur (nom et prénom) :
certifie avoir examiné (nom et prénom) :
né(e) le :
et n'avoir constaté, à ce jour, aucune contre-indication à la pratique du sport ou de la danse dans le cadre des ateliers Sport & Danse du comité de quartier.
Fait à, le :
Signature et cachet du médecin :
Comité de Quartier du Chemin Bas d'Avignon
Quartier du Chemin-Bas-d'Avignon — 30000 Nîmes
À remplir par le responsable légal, pour toute personne mineure.
Je soussigné(e) (nom et prénom du responsable légal) :
demeurant :
téléphone :
responsable légal de (nom et prénom de l'enfant) :
né(e) le :
autorise sa participation aux ateliers Sport & Danse organisés par le comité de quartier, et déclare avoir pris connaissance des conditions d'inscription : engagement pour une année d'activité, cotisation mensuelle due de septembre à juin, non remboursable.
Fait à, le :
Signature :
